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Calcanectomie totale et reconstruction autogreffe d'os iliaque bilatéral pour le traitement du chondroblastome calcanéen impliquant un kyste osseux anévrismal secondaire: rapport de cas et revue de la littérature

La prise en charge chirurgicale est la stratégie de traitement prédominante pour les CB symptomatiques qui envahissent la marge osseuse corticale normale ou la surface articulaire. L'option de traitement standard est un curetage méticuleux, avec ou sans adjuvants chimiques ou mécaniques. La greffe osseuse ou le ciment osseux et la reconstruction fonctionnelle sont les options privilégiées lorsque les lésions sont étendues. Dans la présente étude, nous décrivons un patient avec CB calcanéen avec kyste osseux anévrismal secondaire simultané (ABC). Le patient a été traité avec succès par calcanectomie totale associée à une reconstruction autogreffe osseuse iliaque bilatérale. De plus, nous passons en revue la littérature pertinente pour présenter une compréhension globale du diagnostic et du traitement du CB dans l'os.

Rapport de cas

Une patiente de 25 ans s'est présentée pour la première fois à la clinique orthopédique locale en raison d'une douleur au talon gauche et d'une enflure après une légère entorse. Le patient a enduré une douleur qui irradiait parfois vers la cheville pendant environ 10 mois, même au repos. Les symptômes ont été aggravés par la mise en charge ainsi que par les mouvements de rotation varus ou valgus. Les symptômes systémiques tels que fièvre, faiblesse et autres malaises étaient absents. L'évaluation clinique du talon gauche du patient a révélé une légère sensibilité et un léger gonflement sans altération cutanée. On lui a prescrit des onguents externes de contrôle de la douleur et n'a pas été évalué par radiographie ou tomodensitométrie (TDM). Elle a continué à marcher et à travailler et n'a pas suivi les conseils des médecins suggérant le repos. La douleur s'est apaisée au départ, mais s'est progressivement aggravée après environ 4 mois. Elle a ensuite été référée à notre clinique orthopédique ambulatoire en avril 2014 en raison de difficultés à marcher. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de notre université. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient.

Les examens physiques ont montré un gonflement modéré et une sensibilité évidente à la fois sur les aspects médial et latéral de l'arrière-pied gauche. La douleur à la percussion axiale était positive. Aucun signe d'ecchymose, de tractus sinusal, d'érythème, de température cutanée anormale ou de lymphadénectasie locale n'a été observé. Le mouvement d'éversion et d'inversion de la cheville gauche était quelque peu limité et entraînait de la douleur. Des radiographies antéropostérieures et latérales du pied gauche et une radiographie axiale du calcanéum gauche ont été réalisées. Les images montraient une lésion lytique expansible avec un aspect kystique lobulé ambigu. Aucune marge sclérotique ou calcification éparse sur la partie antéro-interne du calcanéum n'a été observée. Les tissus mous environnants locaux étaient légèrement enflés, sans réaction périostée. Une sensibilité sévère, une douleur positive à la percussion axiale et des difficultés à marcher en raison de la douleur suggèrent la possibilité d'une fracture pathologique. Cependant, une fracture n'était pas clairement visible sur les films radiographiques ordinaires (Fig. 1A, B, C). Le diagnostic préliminaire était une tumeur à cellules géantes (GCT) du calcanéum gauche basée sur les antécédents médicaux, les manifestations cliniques et les résultats radiographiques.

Figure 1

Fig. 1Radiographies préopératoires antéro-postérieures des chevilles bilatérales (UNE), radiographies latérales de la cheville gauche (B) et des radiographies calcanéennes du pied bilatéral (C).

En plus des tests de laboratoire conventionnels, une imagerie supplémentaire, y compris des tomodensitogrammes à contraste amélioré avec des images tridimensionnelles et une imagerie par résonance magnétique (IRM) à contraste amélioré, a été réalisée. La vitesse de sédimentation des érythrocytes, la protéine C réactive, la phosphatase alcaline et les biomarqueurs liés à la tumeur étaient tous dans les plages de référence normales. Les tomodensitogrammes à contraste amélioré avec reconstruction tridimensionnelle ont montré une destruction osseuse énorme, expansible et multiloculée impliquant la partie médiane du calcanéum gauche avec des bordures irrégulières. La TDM axiale a montré que le cortex partiel du calcanéum affecté était discontinu, ce qui indiquait une fracture pathologique (Fig.2C). Il n'y a eu aucune lésion calcifiée ni apparence de réaction périostée. La densité du composant solide dans la masse avait une augmentation de contraste importante, tandis que le composant kystique n'avait pas une telle caractéristique d'imagerie. Les marges de la tumeur ont également montré une intensité significative (Fig.2A B C D). En outre, les examens d'IRM à contraste amélioré ont identifié une lésion ostéolytique dans le calcanéum médial mesurant 59 sur 32 mm avec des changements kystiques multiloculaires. Plus précisément, la majeure partie de la tumeur présentait une intensité de signal intermédiaire avec une hyperintensité partielle sur une séquence pondérée en T1. La séquence pondérée en T2 montrait des formations de septa de signaux intermédiaires élevés et des composants sanguins volumineux avec une amélioration du contraste. Une amélioration significative de l'œdème de sclérotine et de l'œdème des tissus mous adjacents a été clairement observée sur la séquence pondérée en T2. La surface articulaire sous-talienne du talus gauche a été localement envahie sur la base d'IRM à contraste amélioré (Fig. 3A B C D). Une biopsie percutanée par aspiration à l'aiguille fine a été réalisée pour établir un diagnostic concluant. Les résultats histologiques ont montré des cellules néoplasiques mononucléaires avec des cellules géantes multinucléées dispersées. Les cellules tumorales étaient entourées de calcifications bleues en "fil de poule" et de cavités kystiques remplies de sang. Toutes ces fonctionnalités étaient cohérentes avec une CB accompagnée d'ABC. Étant donné que CB ne répond pas à la chimiothérapie et compte tenu du risque potentiel de tendance maligne, une résection chirurgicale a été conseillée. Nous avons réalisé une résection totale avec autogreffe osseuse iliaque bilatérale pour une reconstruction fonctionnelle.

Figure 2

Fig.2Coronal (UNE), sagittal (B), axial (C) et reconstruction tridimensionnelle () des images de tomodensitométrie préopératoire à contraste amélioré. Les flèches rouges dans C montrent que le cortex partiel du calcanéum atteint était discontinu, ce qui indiquait une fracture pathologique.

figure 3

Fig. 3Coronale préopératoire pondérée en T2 (UNE) et sagittal (B) images de résonance magnétique (IRM), IRM sagittale pondérée en T1 (C) et IRM à contraste axial amélioré ().

Le patient a été placé en décubitus dorsal sous anesthésie générale. Une incision incurvée de 7 cm de long a été initiée du tubercule iliaque droit à la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure. Une dissection brutale a été réalisée pour exposer l'ilium droit. Un bloc d'ilium de 6,0 x 4,0 cm d'épaisseur totale a été prélevé à l'aide d'une scie oscillante, et le vide osseux a été rempli d'une greffe osseuse allogénique (Figs. 4UNE et 5UNE). Un autre os iliaque libre a été prélevé en utilisant la même procédure. La masse a été exposée à travers une incision latérale incurvée de 10 cm, qui provenait de l'articulation calcanéo-cuboïde, a traversé la marge inférieure de la malléole latérale et s'est étendue au milieu entre le tendon d'Achille et la face postérieure de la malléole latérale. La lésion était remplie de tissu membraneux de chair crue et de sang. Une biopsie du tissu affecté a été réséquée pour un examen en coupe congelée peropératoire. L'examen était conforme à notre diagnostic préopératoire (Fig. 6). Tous les tissus tumoraux visibles ont été réséqués, suivis d'une irrigation alternée avec 89% de phénol et une solution saline. Une calcanectomie totale a ensuite été réalisée. Le foyer de talus mineur a été cureté à l'aide d'une fraise à grande vitesse. Enfin, les 2 blocs d'ilium récoltés ont été façonnés et liés ensemble avec des fils d'acier avant le remplissage de la cavité (Fig.4B). La zone reconstruite a été fixée par voie percutanée avec deux fils de Kirschner croisés de 3,5 mm en utilisant la fluoroscopie intrasurgique (Fig. 5AVANT JC). Le tendon d'Achille et le fascia plantaire ont été suturés à la surface de l'ilium en utilisant une suture de tendon résorbable 1-0. Après aspiration de la plaie, la jambe a été enduite pour l'immobiliser. Le diagnostic histopathologique final était CB concomitant avec ABC secondaire (Fig.7UN B).

Figure 4

Fig.4Bloc d'ilium pleine épaisseur (UNE). Les 2 blocs d'ilium récoltés ont été façonnés et liés ensemble avec des fils d'acier pour remplir la cavité (B).

Figure 5

Fig. 5Radiographie pelvienne post-chirurgicale (UNE), radiographie latérale de la cheville gauche (B) et radiographie calcanéenne du pied gauche (C).

Figure 6

Fig. 6Le contenu restant et la muqueuse du calcanéum gauche ont été soigneusement cautérisés à l'aide d'un électrome, suivi d'une irrigation alternée avec du phénol à 89% et une solution saline pour réduire le risque de récidive.

Figure 7

Fig. 7Histomicrographie d'un échantillon de pathologie montrant des cellules néoplasiques mononucléaires (ovale solide) avec des cellules géantes multinucléées dispersées (rectangle solide), des cellules tumorales entourées de calcifications bleues en "fil de poule" (ovale en pointillé) et des cavités kystiques remplies de sang (rectangle en pointillé). Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine, grossissement 50 × (UNE), Grossissement 100 × (B). Le diagnostic histopathologique final était un chondroblastome avec un kyste osseux anévrismal secondaire.

La patiente a reçu l'ordre de ne pas porter de poids sur son pied atteint pendant les 3 premiers mois postopératoires, mais elle a été autorisée à marcher avec l'aide d'une béquille. Après 6 semaines, le plâtre de la jambe a été retiré et le fil de Kirschner longitudinal a été retiré de l'articulation tibiotalaire. Par la suite, le patient a commencé à faire des exercices de cheville actifs et passifs. La mise en charge partielle était autorisée à 3 mois. Les fils de Kirchner ont été retirés 6 mois après la chirurgie sur la base de l'union osseuse confirmée par des radiographies, et la mise en charge complète était autorisée. Le patient a été suivi pendant 60 mois, sans signe de récidive ou de complications post-chirurgicales (Fig. 8A B C D). Le patient ne s'est plaint d'aucune douleur et a atteint une démarche presque normale. Le score de l'arrière-pied et de la cheville de l'American Orthopedic Foot & Ankle Society était de 93, avec 15 ° de flexion de la cheville et 40 ° de flexion plantaire (Fig. 9A B C D E F).

Figure 8

Fig. 8Radiographie pelvienne post-chirurgicale (UNE), latéral (B) et antéropostérieure (C) radiographies de la cheville gauche et radiographie calcanéenne du pied gauche () à 60 mois de suivi.

Figure 9

Fig. 9Le pied gauche du patient à 60 mois de suivi après calcanectomie gauche totale et reconstruction autogreffe osseuse iliaque bilatérale. Amplitude de mouvement de la cheville gauche: position neutre (UNE), dorsiflexion (B), flexion plantaire (C). Aspect extérieur: dorsal (), latéral (E et F).

Discussion

Le chondroblastome est une tumeur osseuse chondroïde relativement rare et généralement bénigne qui se développe principalement dans l'épiphyse ou l'épimétaphyse d'un long os tubulaire, en particulier dans le fémur distal, le tibia proximal et l'humérus proximal (

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  • Kurt A
  • Unni K
  • Sim F
  • McLeod R