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Diagnostiquer l'ostéomyélite | Podologie Arena

Le développement d'une ostéomyélite du pied est un événement potentiellement catastrophique pour une personne diabétique. Les taux de succès élevés obtenus avec la thérapie antimicrobienne pour la plupart des maladies infectieuses n'ont pas encore été atteints pour les infections osseuses en raison de leurs caractéristiques physiologiques et anatomiques uniques (1). Lorsqu'un ulcère du pied s'infecte et que l'infection se propage aux os, le risque d'amputation d'un membre, avec sa morbidité et sa mortalité associées substantielles, est considérablement augmenté (2). En outre, l'ostéomyélite diabétique du pied nécessite souvent une thérapie chirurgicale et / ou une antibiothérapie prolongée. Parce que la clé d'une prise en charge réussie est un diagnostic précoce, il est essentiel de poser un diagnostic précis de cette entité. Malheureusement, c'est aussi difficile.

Deux problèmes principaux compliquent le diagnostic correct de l'ostéomyélite du pied diabétique (3). Premièrement, comme pour les autres types d'infection osseuse, il faut généralement quelques semaines avant qu'il y ait une perte osseuse suffisante pour être apparente sur des radiographies simples. Deuxièmement, les patients atteints de diabète de longue date ont souvent une neuropathie périphérique, qui peut à la fois obscurcir les symptômes cliniques de l'infection (4) et prédisposer à la neuro-arthrose. Cette entité non infectieuse, souvent appelée pied de Charcot, peut être difficile à différencier d'une infection osseuse (5). L'examen d'un échantillon d'os, avec une évaluation microbiologique ou histopathologique, est généralement accepté comme critère de référence pour le diagnostic de l'ostéomyélite (6, 7). Malheureusement, cette procédure sûre et relativement simple n'est pas largement utilisée et peut donner des résultats soit faux positifs (causés par la contamination des échantillons pendant la procédure), soit faux négatifs (causés par une antibiothérapie antérieure ou un échantillonnage erroné d'une zone non infectée). Ainsi, de nombreuses investigations ont entrepris une recherche de résultats cliniques, de laboratoire ou d'imagerie qui peuvent aider au diagnostic de l'ostéomyélite.

Dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, Dinh et al. (8) présentent les résultats d'une méta-analyse d'études examinant la précision diagnostique de diverses méthodes cliniques et d'imagerie chez des patients diabétiques souffrant d'un ulcère du pied. Ils ont choisi de n'inclure que les études utilisant l'examen histopathologique ou la culture d'un échantillon osseux comme référence pour le diagnostic de l'ostéomyélite. Bien que ce critère ajoute de la rigueur à leurs résultats, il leur a permis de ne sélectionner que 9 études pour leur analyse. En revanche, une revue systématique des tests diagnostiques de l'ostéomyélite du pied diabétique (publiée depuis la soumission de l'article de Dinh et al. (8)) qui incluait certains patients chez qui aucun échantillon osseux n'a été obtenu a rapporté les données de 21 publications (9). Cette étude et celle de Dinh et al. (8) sont par ailleurs très similaires, recherchant des articles abordant la même question pour les mêmes types de patients au cours de la même période. Étonnamment et pour des raisons peu claires, seules 4 des mêmes études ont été sélectionnées par les deux groupes pour être incluses dans leurs analyses.

Ainsi, quelle preuve est utile pour le diagnostic de l'ostéomyélite diabétique du pied? Dinh et al. (8) et Butalia et al. (9) ont conclu que la présence d'os exposé ou visible était corrélée à une infection osseuse, mais cette conclusion était basée sur seulement 2 études. Les données étaient insuffisantes pour étayer la valeur de tout autre résultat clinique, à l'exception peut-être de la présence d'un ulcère du pied d'une taille> 2 cm2. Butalia et al. (9) ont examiné la valeur des tests de laboratoire et ont conclu – encore une fois sur la base de seulement 2 études – qu'une vitesse de sédimentation des érythrocytes> 70 mm / h augmentait significativement la probabilité d'ostéomyélite. En ce qui concerne les études d'imagerie, les deux revues ont conclu que l'IRM est le plus précis des tests disponibles. La radiographie ordinaire et les scans de radionucléides WBC sont modérément utiles, mais les scans osseux sont trop non spécifiques pour être utiles. Il n'est pas facile de comparer directement les résultats des 2 études, car la revue systématique de Butalia et al. (9) ont rapporté des rapports de vraisemblance pour les différents tests diagnostiques et la méta-analyse de Dinh et al. (8) ont fourni des OR et des valeurs Q * diagnostiques regroupés (c'est-à-dire une caractéristique de fonctionnement récapitulative du récepteur qui est moins affectée par l'hétérogénéité).

Il vaut la peine d'envisager des méthodes de diagnostic qu'aucune étude n'a abordées, car ces méthodes n'ont pas fait l'objet d'une enquête rigoureuse. Des cliniciens expérimentés ont préconisé certains résultats cliniques pouvant suggérer une ostéomyélite. Celles-ci incluent la présence d'une rupture de la peau – en particulier un ulcère chronique qui recouvre une proéminence osseuse – qui affecte l'avant-pied (ou le talon) plutôt que le milieu du pied et qui est profonde (3). De même, un ulcère qui ne guérit pas (ou surtout s'aggrave) malgré des soins appropriés et une décharge de pression suggère une ostéomyélite sous-jacente (10). Bien que les deux revues recommandent le test sonde-os, le test doit être effectué comme décrit dans les études démontrant son utilité (c'est-à-dire après le débridement de la plaie des tissus mous et avec un métal stérile – pas une sonde en bois ou en plastique) . De plus, comme pour d'autres tests diagnostiques, les caractéristiques de performance du test sonde-os dépendent de la probabilité prétest d'ostéomyélite dans la population testée (11). En ce qui concerne les tests de laboratoire disponibles, la leucocytose est peu fréquente chez les patients atteints d'ostéomyélite diabétique du pied (12), mais la mesure de la protéine C-réactive peut être utile, car le taux de protéine C-réactive est souvent élevé chez les patients présentant une infection osseuse mais est normal chez les patients avec pied Charcot (13, 14). Plus récemment, le taux de procalcitonine sérique s'est révélé être un marqueur diagnostique utile de l'infection du pied diabétique (15, 16), mais des investigations supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la valeur de ce test, en particulier pour le diagnostic de l'ostéomyélite. En ce qui concerne les tests d'imagerie, il existe des approches diagnostiques prometteuses. Il peut être possible de surmonter le manque de sensibilité des résultats négatifs de la radiographie ordinaire pour un patient présentant une plaie aiguë des tissus mous en fournissant un traitement approprié (y compris pour toute infection), puis en répétant l'évaluation radiographique quelques semaines plus tard. Les résultats négatifs de la radiographie de suivi rendent la présence d'une ostéomyélite improbable, et le développement de nouveaux résultats d'érosion osseuse suggère la présence d'une ostéomyélite (10). Bien entendu, de nouvelles méthodes de diagnostic sont continuellement évaluées. Une méthode particulièrement prometteuse est la tomographie par émission de positons avec imagerie au 18F-fluorodésoxyglucose (17). Des études ont révélé que cette méthode peut détecter une ostéomyélite cliniquement insoupçonnée (14) et peut distinguer avec précision l'ostéomyélite du pied de Charcot (18).

Une approche différente de ce dilemme diagnostique consiste à développer un schéma de consensus qui intègre les résultats d'une gamme de résultats cliniques, de laboratoire et d'imagerie. Cette technique a été utilisée dans plusieurs situations cliniques, comme les critères de Duke pour l'endocardite, dans lesquels il n'existe pas un seul critère suffisamment fiable pour poser un diagnostic. À cette fin, le Groupe de travail international sur le pied diabétique a chargé un groupe consultatif d'experts de suggérer des critères pour le diagnostic de l'ostéomyélite diabétique du pied qui pourraient être utilisés dans de futures recherches (19). Le groupe a stratifié les niveaux de certitude diagnostique, en fonction des probabilités post-test de divers tests diagnostiques (en fonction de leurs valeurs relatives), en 4 catégories de vraisemblance: définitive (> 90%), probable (51% -90%), possible (10 % -50%) et peu probable (<10%). En plus d'utiliser un critère individuel, ils ont proposé des combinaisons de résultats de tests qui détermineraient la catégorie diagnostique. Le schéma peut être utile pour les décisions initiales quant à savoir si des tests diagnostiques supplémentaires sont nécessaires ou si l'initiation d'une antibiothérapie empirique est appropriée. Il permet également de modifier le niveau de certitude diagnostique au fil du temps à mesure que l'évolution de l'infection évolue. Bien entendu, ce schéma proposé ne devrait actuellement être utilisé qu'à des fins de recherche et doit faire l'objet d'une validation pour une utilisation dans des essais cliniques.

La méta-analyse de Dinh et al. (8) est une revue utile des méthodes actuelles de diagnostic de l'ostéomyélite du pied chez les patients diabétiques. Ne vous inquiétez pas, avec la combinaison de quelques nouveaux tests diagnostiques prometteurs, la revue systématique de Butalia et al. (9), et le schéma de consensus de recherche proposé par le Groupe de travail international sur le pied diabétique, nous approchons enfin du point d'avoir la capacité de diagnostiquer avec précision cette infection relativement fréquente et potentiellement dévastatrice.

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