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Prise de décision sur les ulcères du pied diabétique infecté

OBJECTIFS: Examiner systématiquement les preuves de la performance des tests de diagnostic utilisés pour identifier l'infection dans les ulcères du pied diabétique (DFU) et des interventions pour traiter les DFU infectées. Utiliser des estimations dérivées des revues systématiques pour créer un modèle analytique de décision afin d'identifier la méthode la plus efficace de diagnostic et de traitement des infections et d'identifier les domaines de recherche qui conduiraient à de grandes réductions de l'incertitude clinique.

SOURCES DE DONNÉES: Bases de données électroniques couvrant la période allant de la création de la base de données à novembre 2002.

MÉTHODES D'EXAMEN: Les études sélectionnées ont été évaluées en fonction de critères validés et décrites dans une revue narrative. La structure d'un modèle analytique de décision a été dérivée pour deux groupes de patients chez lesquels des tests diagnostiques étaient susceptibles d'être utilisés.

RÉSULTATS: Trois études qui ont examiné la performance des tests de diagnostic de l'infection sur les populations, y compris les personnes atteintes de DFU, ont révélé qu'il n'y avait aucune preuve que des éléments uniques sur une liste de contrôle d'examen clinique étaient fiables pour identifier l'infection dans les DFU, que les écouvillons de plaie fonctionnent mal contre les biopsies de plaie et que l'analyse semi-quantitative des écouvillons des plaies peut être une alternative utile à l'analyse quantitative. Cependant, peu de personnes atteintes de DFU ont été incluses, il n'a donc pas été possible de dire si les performances diagnostiques diffèrent pour les DFU par rapport aux blessures d'autres étiologies. Vingt-trois études ont examiné l'efficacité (n = 23) ou la rentabilité (n = 2) des agents antimicrobiens pour les DFU. Huit ont étudié les antibiotiques intraveineux, cinq antibiotiques oraux, quatre agents topiques différents tels que les pansements, quatre facteurs de stimulation des colonies de granulocytes sous-cutanés (G-CSF), un a évalué les préparations ayurvédiques orales et topiques et un a comparé le sucre topique aux antibiotiques par rapport aux soins standard. La majorité des essais manquaient de puissance et étaient trop différents pour être regroupés. Il n'y avait aucune preuve solide pour recommander un agent antimicrobien particulier pour la prévention de l'amputation, la résolution de l'infection ou la guérison de l'ulcère. La crème topique de pexiganan peut être aussi efficace qu'un traitement antibiotique oral avec l'ofloxacine pour la résolution d'une infection locale. L'ampicilline et le sulbactam étaient moins coûteux que l'imipénème et la cilastatine, un facteur de croissance (G-CSF) était moins coûteux que les soins standard et les pansements à l'iode cadexomère pouvaient être moins coûteux que les pansements quotidiens. Un modèle analytique de décision a été dérivé pour deux groupes de personnes, celles pour lesquelles les tests de diagnostic informeraient le traitement – les personnes atteintes d'ulcères qui ne semblent pas infectés mais dont l'ulcère ne progresse pas malgré un traitement simultané optimal – et celles chez qui un premier les antibiotiques (prescrits empiriquement) ont échoué. Il n'y avait pas suffisamment d'informations provenant des revues systématiques ou des entretiens avec des experts pour remplir le modèle avec des probabilités de transition pour la sensibilité et la spécificité du diagnostic de l'infection dans les DFU. De même, les informations sur les probabilités de guérison, d'amputation ou de décès étaient insuffisantes dans les études d'intervention pour les deux populations d'intérêt. Par conséquent, nous n'avons pas pu exécuter le modèle pour éclairer la stratégie de diagnostic et de traitement la plus efficace.

CONCLUSIONS: Les preuves disponibles sont trop faibles pour pouvoir tirer des implications fiables pour la pratique. Cela signifie qu'en termes de diagnostic, l'infection dans les DFU ne peut pas être identifiée de manière fiable à l'aide d'une évaluation clinique. Cela a des implications pour déterminer quels patients ont besoin de tests diagnostiques formels pour l'infection, pour savoir si un traitement empirique avec des antibiotiques (avant que les résultats des tests de diagnostic soient disponibles) conduit à de meilleurs résultats et pour identifier les méthodes optimales de tests de diagnostic. En ce qui concerne le traitement, on ne sait pas si le traitement avec des antibiotiques systémiques ou locaux conduit à de meilleurs résultats ou si un agent particulier est plus efficace. Des preuves limitées suggèrent que les pansements au G-CSF et au cadexomère iode peuvent être moins chers que les soins «  standard '', que l'ampicilline / sulbactam peut être moins coûteux que l'imipénème / cilastatine et qu'une crème sans licence (pexiganan) peut être aussi efficace que l'ofloxacine par voie orale. . Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les caractéristiques de l'infection chez les personnes atteintes de DFU qui influencent les résultats de la guérison et de l'amputation, pour déterminer si la détection de l'infection avant le traitement offre un avantage par rapport au traitement empirique et pour établir les méthodes les plus efficaces et les plus rentables pour détecter l'infection , ainsi que l'efficacité relative et le rapport coût-efficacité des interventions antimicrobiennes pour l'infection à DFU.

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